Вр.и.о. директора НИИФКИ 
д.биол.н. Силкову А.Н.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в НИИФКИ в ординатуру по специальности(ям):  
   Наименование специальности (не более двух) с указанием приоритета для зачисления
 (в порядке убывания приоритетности (предпочтения): 1 – наиболее значимая; 4- наименее значимая)	Условия поступления (выбрать нужное)	
1 приоритет	       в рамках контрольных цифр приема  (бюджет) 
       по договору об оказании платных образовательных услуг
         по договору о целевом обучении (бюджет)	
2 приоритет
	       в рамках контрольных цифр приема  (бюджет) 
       по договору об оказании платных образовательных услуг
        по договору о целевом обучении (бюджет)	
3 приоритет
	       в рамках контрольных цифр приема  (бюджет) 
       по договору об оказании платных образовательных услуг
        по договору о целевом обучении (бюджет)	
4 приоритет	       в рамках контрольных цифр приема  (бюджет) 
       по договору об оказании платных образовательных услуг
         по договору о целевом обучении (бюджет)	

О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) – в именительном падеже
_________________________________________________ серия ____________ №___________, ______________________
наименование документа удостоверяющего личность	            код подразделения
________________________________________________________________________________________________________
кем выдан
_________________________________________________________________________ , «____» ______________  ______ г.
	     дата выдачи
Пол_____ Дата рождения «____» ___________  ______  г. Гражданство __________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________
Страна и место рождения (по паспорту) ___________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации (по паспорту):
Индекс _____________ Страна __________________________ Регион ______________________________________
Район _____________________________________	Нас. пункт ___________________________________________
Ул./пр./пер. _________________________________Дом ____________ Корп. _________ Кв. _______
Тел. дом. ________________________________Тел. моб. +7  ______________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________________
Сведения о документе установленного образца 
(дипломе о высшем медицинском образовании):
специальность_______________________________________________________________________________________ 
наименование вуза _____________________________________________________________________________________           
серия _________ №___________________                    дата выдачи «____» ______________  ______ г.
страна выдачи __________________________________________________________________________
присвоена квалификация _________________________________________________________________
Сведения о свидетельстве об аккредитации специалиста 
(или выписке из итогового протокола заседания аккредитационной комиссии о признании поступающего прошедшим аккредитацию специалиста) (при наличии):
Регистрационный номер свидетельства об аккредитации _______________________________________________________
Специальность: ______________________________________________________     
Протокол заседания аккредитационной комиссии: №_________________ от «____» ___________ 20____г. 
Место проведения аккредитации специалиста: _______________________________________________________________
Сведения о сертификате специалиста (при наличии):
Сертификат по специальности ______________________________________________________________________________
Серия______________Номер_______________ Регистрационный номер_____________Дата выдачи «____»_____201___ г.

Сведения об индивидуальных достижениях:              имею                             не имею                                                
________________________________________________________________________________________________________ 
перечислить
________________________________________________________________________________________________________
	 	
Способ возврата документов в случае не поступления:     заберу лично       почта России        выдать доверенному лицу

Ознакомлен(а) (в том числе через информационные системы общего пользования):
•	с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением);
•	с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением);
•	с датой завершения приема документа установленного образца;
•	с отсутствием общежития на период обучения;
•	с правилами приема, утвержденными НИИФКИ, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительного испытания                                                                                                                 
                                                                                                                                                                ____________ Подпись

•	Ознакомлен(а) с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов                                                                                                     
                                                                                                                                                                       ____________ Подпись
•	Подтверждаю при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр  отсутствие у меня диплома об окончании ординатуры или диплома об окончании интернатуры (если подаю заявление о приеме на обучение по той же специальности, которая указана в дипломе об окончании интернатуры, или получение специальности, указанной мной в заявлении о приеме, возможно путем обучения по дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовки)                                                                              
                                                                                                                                                                     ____________ Подпись
•	Подтверждаю наличие заявлений о приеме в ординатуру одновременно не более чем в 3 организации.
                                                                                                                                                                       ____________ Подпись
•	Обязуюсь представить документ установленного образца не позднее дня завершения приема документа установленного образца, определённого Правилами приема                                                        
                                                                                                                                                                      ____________ Подпись
•	Согласен(на) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.06.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»                                                                              
                                                                                                                                                                        ____________ Подпись

Прилагаю к настоящему заявлению следующие документы (отметить нужное):
      	4 фотографии; 
      	копия документа, удостоверяющего личность, гражданство;
оригинал документа установленного образца о высшем медицинском (фармацевтическом) образовании и приложение к нему; 
копия документа установленного образца о высшем медицинском (фармацевтическом)  образовании и приложения к нему;
копия СНИЛС;
свидетельство об аккредитации специалиста (оригинал или копия);
сертификат специалиста (оригинал или копия);
выписка из итогового протокола заседания аккредитационной комиссии о признании специалиста прошедшим аккредитацию;
заявление об учете в качестве результатов вступительного испытания результата, с указанием специальности, организации, в которой проводилось вступительное испытание (тестирование), и года прохождения (по желанию поступающего
документы, подтверждающие индивидуальные достижения (перечислить) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

           «_______» _______________________ 2020 г.                                          
                                                                                                                          ____________ /_____________________________/
                     дата подачи заявления                                                                 подпись                      расшифровка